COTIZACIONES INTERACTIVAS
-> COTIZACION DE AUTOS:
INFORMACION DEL DUEÑO
Nombre Completo:
Núm. de Licencia:
Fecha de Nacimiento:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
Ocupación:
Teléfono Trabajo:
Celular:
Dirección:
E-Mail:
Ciudad:
INFORMACION DE AUTOS
Año
Marca y Modelo
Tablilla
Núm. de Motor
Valor ($)
Uso
1.
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
Ir y Venir
Placer
Trabajo
2.
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
Ir y Venir
Placer
Trabajo
3.
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
Ir y Venir
Placer
Trabajo
4
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
Ir y Venir
Placer
Trabajo
LIMITES:
Lesiones Corporales X persona: ($):
$100,000
$300,000
GAP:
SI
NO
Lesiones Corporales X accidente: ($):
$250,000
$500,000
Grua:
SI
NO
Daños propiedad X accidente: ($):
$250,000
$500,000
Asistencia en la carretera:
SI
NO
Deducible:
$250
$500
$1000
Rembolzo de Alquiler de Auto:
SI
NO
Gastos médicos:
$1000
$5000
BANCO / INSTITUCION FINANCIERA
Banco:
Número de Préstamo:
Banco:
Número de Préstamo:
Banco:
Número de Préstamo:
La radicación de esta forma no obliga al aplicante o a Seguros Javier Calderón, Inc. a completar la poliza de seguro, pero está de acuerdo en que este formulario será base del contrato. Si alguna de las preguntas han sido respondidas de manera falsa o fraudulenta, la totalidad de la poliza podria ser nula.