COTIZACIONES INTERACTIVAS -> COTIZACION DE BOTES /YATES:

INFORMACION DEL DUEÑO
Nombre Completo: Núm. de Licencia:
Fecha de Nacimiento:    Ocupación:
Teléfono Trabajo: Celular:
Dirección: E-Mail:
Ciudad:    
INFORMACION DEL YATE / BOTE
Boat Name: Home Port:
Boat Value (New): Boat Market Value:
Boat Mfg.: Boat Model:
Boat Year: Boat LOA:
Engine Fuel: GASOLINE DIESEL Engine Mfg.:
Engine HP: Engine Type: OB SD IB
Serial Number: Hull #:
BANCO / INSTITUCION FINANCIERA
Banco: Número de Préstamo:
 
La radicación de esta forma no obliga al aplicante o a Seguros Javier Calderón, Inc. a completar la poliza de seguro, pero está de acuerdo en que este formulario será base del contrato. Si alguna de las preguntas han sido respondidas de manera falsa o fraudulenta, la totalidad de la poliza podria ser nula.