COTIZACIONES INTERACTIVAS -> COTIZACION DE SEGUROS DE PROPIEDAD:

INFORMACION DEL DUEÑO
Nombre Completo: Núm. de Licencia:
Fecha de Nacimiento:    Ocupación:
Teléfono Trabajo: Celular:
Dirección: E-Mail:
Ciudad:    
INFORMACION DE PROPIEDAD
Valor Estructura ($): Pisos:
Contenido ($): Prendas ($):
Obras de Arte ($): Responsabilidad Publica ($):
       
Concreto Propia Alquilada
Vacacional Finca Residencia Adicional
Piscina Alarma Tormenteras
Control de Acceso Guarda de Seguridad Vehiculos Recreacionales
     
BANCO / INSTITUCION FINANCIERA
Banco: Número de Préstamo:
 
La radicación de esta forma no obliga al aplicante o a Seguros Javier Calderón, Inc. a completar la poliza de seguro, pero está de acuerdo en que este formulario será base del contrato. Si alguna de las preguntas han sido respondidas de manera falsa o fraudulenta, la totalidad de la poliza podria ser nula.